Se o plano de saúde negou a sua cirurgia, a primeira coisa a fazer não é discutir por telefone: é exigir a negativa por escrito. A operadora é obrigada a formalizar a recusa e a explicar o motivo, e sem esse documento você entra em qualquer discussão — administrativa ou judicial — sem prova nenhuma.
Com a negativa em mãos, existem dois caminhos que correm em paralelo: a reclamação na ANS e, quando há risco de o quadro piorar com a espera, o pedido de liminar na Justiça. Este texto explica os prazos que a operadora tem que cumprir, o que a lei mudou sobre procedimentos fora do rol da ANS e o que o Superior Tribunal de Justiça decidiu em abril de 2026 sobre indenização — uma decisão que contraria boa parte do que ainda circula na internet.
Existe negativa legítima. Procedimento sem indicação clínica, carência ainda em curso dentro dos limites da lei, contrato que não cobre aquele tipo de atendimento: nesses casos a recusa pode estar correta. O problema é outro — é a recusa sem motivo claro, ou apoiada num argumento que a lei já derrubou.
O argumento mais comum é o do rol da ANS. Durante anos as operadoras sustentaram que, se o procedimento não estivesse na lista da agência, não havia obrigação de cobrir. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e encerrou essa leitura: o rol passou a ser expressamente uma referência básica, e não uma lista fechada.
O § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 abriu duas portas. O tratamento receitado pelo médico e ausente da lista deve ser coberto quando:
Repare no detalhe que decide processos: a lei exige evidência científica e plano terapêutico. Um relatório médico de três linhas dizendo apenas “paciente necessita do procedimento” não preenche esse requisito. O relatório é a peça mais importante do caso, e é a que quase todo mundo trata como formalidade.
Vale lembrar também que o Código de Defesa do Consumidor se aplica a esses contratos. É o que diz a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Na prática, isso significa cláusula ambígua interpretada a favor do beneficiário e possibilidade de inversão do ônus da prova.
Aqui existem dois relógios diferentes, e confundir os dois é o que faz muita gente achar que está tudo dentro do prazo quando não está.
A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, fixou prazos para a operadora dar uma resposta à solicitação:
| Situação | Prazo de resposta |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Procedimentos assistenciais em geral | Até 5 dias úteis |
| Procedimentos eletivos | Até 10 dias úteis |
Autorizar não é atender. Os prazos máximos para o atendimento ser efetivamente realizado seguem a Resolução Normativa 566/2022 e são contados em dias úteis:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica (clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades | 14 dias úteis |
| Serviços de diagnóstico por laboratório em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
Se a operadora não consegue cumprir o prazo na rede credenciada, ela não fica livre da obrigação. Vale registrar que esse descumprimento também abre discussão sobre o serviço prestado, do mesmo modo que ocorre em outras relações de consumo tratadas nos artigos do escritório. Segundo a ANS, ela deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada e custear o atendimento. Se não houver prestador no município nem nos municípios vizinhos, o transporte também é responsabilidade dela. E se você acabou pagando do próprio bolso um atendimento que deveria ter sido garantido, a operadora deve reembolsar integralmente em até 30 dias contados do pedido de reembolso, incluindo as despesas de transporte.
A mesma RN 623/2024 obriga a operadora a reduzir a termo — ou seja, registrar por escrito — a negativa de autorização de procedimento (art. 14). E, ao informar a recusa, ela precisa esclarecer o motivo em linguagem clara e adequada, apontando as razões técnicas ou contratuais e informando o direito à reanálise (art. 16).
Por que isso importa tanto? Porque a negativa escrita congela o argumento da operadora. Uma empresa que recusa alegando ausência do procedimento na lista da agência e, adiante, sustenta em juízo que faltava indicação clínica está trocando de defesa no meio do caminho — e o documento escrito deixa essa troca visível. Sem ele, sobra a sua memória contra o roteiro de uma central.
Peça a negativa por escrito no mesmo contato em que você recebe o “não”. Anote o número do protocolo, a data, o horário e o nome de quem atendeu. Quando a solicitação tramitou por aplicativo ou portal, salve a tela antes que o histórico seja atualizado.
A Lei 9.656/1998, no art. 12, inciso V, fixa os limites máximos de carência:
| Situação | Carência máxima |
|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Demais casos | 180 dias |
| Partos a termo | 300 dias |
O art. 35-C da mesma lei obriga a cobertura em duas situações. A primeira é a emergência: quando existe ameaça imediata à vida ou possibilidade de sequela permanente, o que precisa estar declarado pelo médico que acompanha o paciente. A segunda é a urgência, que a lei associa a acidentes pessoais e a complicações da gestação.
A Súmula 597 do STJ consolidou o ponto: é abusiva a cláusula que estipula carência acima daquele limite de 24 horas, contado da assinatura do contrato. E a Súmula 609 derruba outro argumento frequente — alegar doença preexistente não sustenta a recusa se a empresa não pediu exames antes de aceitar o cliente e não provou que ele agiu de má-fé.
É o erro mais caro e o mais comum. Sem protocolo e sem documento, o caso começa sem prova. Nunca encerre a ligação sem o número do protocolo.
Como a lei exige evidência científica e plano terapêutico, um relatório vago enfraquece um pedido que seria sólido. O relatório precisa trazer o diagnóstico com CID, o histórico de tentativas anteriores e seu insucesso, a intervenção agora recomendada, a razão técnica dessa preferência e o desfecho provável caso a autorização demore. A lógica é a mesma que vale para reunir provas em um caso de erro médico: documento específico vence documento genérico.
Quem paga para não esperar tem direito a discutir o reembolso — mas precisa de nota fiscal, comprovante de pagamento, prescrição e o registro da negativa. Sem isso, o ressarcimento fica difícil de sustentar.
Cada semana parada é uma semana em que o quadro pode piorar e em que prova se perde. Havendo indicação cirúrgica, adiar cobra preço clínico, e não apenas administrativo.
Esse ponto mudou em 2026 e merece uma seção própria.
Boa parte do conteúdo que circula na internet ainda afirma que a negativa indevida de cobertura gera dano moral automaticamente. Isso não é mais o que diz o STJ.
No julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574 e REsp 2.165.670), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, tendo como relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, fixou em 15 de abril de 2026 a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido. Para a indenização, o tribunal passou a exigir a presença de outros elementos que permitam constatar abalo em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento.
Isso não significa que indenização deixou de existir. Significa que ela deixou de ser consequência automática e passou a depender de prova. Situações de risco à vida, agravamento documentado do quadro clínico e recusa em urgência ou emergência continuam sustentando o pedido — desde que estejam demonstradas nos autos, e não apenas afirmadas.
Consequência prática: documente o que a espera causou. Registre em consulta a piora, guarde exames que mostrem a evolução, anote os dias de afastamento, mantenha as prescrições de analgésico. Depois da decisão de 2026, é esse conjunto — e não a negativa em si — que sustenta o pedido de indenização.
Quando se trata de cobrar de volta gastos com hospital e médico que o contrato mandava a operadora cobrir, o prazo é de dez anos — regra geral do art. 205 do Código Civil. Foi o que o STJ assentou no REsp 1.756.283/SP, julgado pela Segunda Seção em 11 de março de 2020, sob relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão.
Ainda assim, prazo longo não é convite para esperar. Documento se perde, atendente sai da empresa, gravação de call center é descartada e a memória do que foi dito ao telefone envelhece rápido. Quanto mais perto do fato, mais forte o caso.
O escritório atua em ações contra operadoras de planos de saúde, incluindo pedidos de tutela de urgência para autorização de procedimentos, discussão de negativas fundadas no rol da ANS e pedidos de reembolso de despesas custeadas pelo beneficiário — uma das áreas de atuação da banca. A análise começa pela leitura da negativa por escrito, do contrato e do relatório médico — são esses três documentos que definem o caminho possível.
Cada caso depende do procedimento indicado, do tipo de contrato e da documentação disponível. Reunir os papéis antes da consulta encurta muito o caminho.
O plano recusou o seu procedimento? Separe a recusa formalizada, o laudo assinado pelo profissional que indicou a cirurgia e o instrumento contratual, e fale com o escritório para entender os caminhos possíveis no seu caso.
💬 Falar pelo WhatsAppNão de forma automática. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é referência básica, e o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 obriga a cobertura de tratamento fora da lista quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
A operadora é obrigada a reduzir a negativa a termo, ou seja, registrá-la por escrito, e a informar o motivo em linguagem clara, com as razões técnicas ou contratuais. Peça o documento e guarde o número do protocolo do atendimento — sem isso, o caso começa sem prova.
São dois prazos distintos. A resposta à solicitação deve ser imediata em urgência e emergência, em até 5 dias úteis para procedimentos assistenciais em geral e em até 10 dias úteis para eletivos. Já a realização do atendimento segue os prazos da ANS: 21 dias úteis para internação eletiva e para procedimentos de alta complexidade, 10 dias úteis para hospital-dia e imediato em urgência e emergência.
A lei fixa carência máxima de 24 horas para urgência e emergência. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que estabelece prazo superior a esse, contado da contratação. Para os demais casos o limite é de 180 dias, e para partos a termo, 300 dias.
Quando a operadora não garante o atendimento que deveria garantir, ela deve reembolsar integralmente no prazo de até 30 dias contados da solicitação, inclusive despesas de transporte. Guarde nota fiscal, comprovante de pagamento, prescrição e o registro da negativa — são esses documentos que sustentam o pedido.
Não automaticamente. Em 15 de abril de 2026, ao julgar o Tema Repetitivo 1.365, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. A indenização continua possível, mas passou a depender da demonstração de abalo que ultrapasse o mero aborrecimento — por isso é importante documentar o agravamento do quadro durante a espera.
Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a análise individual do caso por um advogado.